Truy cập nội dung luôn

Liên kết Liên kết

Chi tiết tin


Ghép giác mạc
20/05/2015

Ở Việt nam ghép giác mạc được tiến hành từ những năm 1950 với công bố đầu tiên của Nguyễn Đình Cát, Nguyễn Ngọc Kính, Nguyễn Duy Hoà. Sau đó phẫu thuật vẫn được tiến hành rải rác, kể cả trong thời kỳ chiến tranh chống Mỹ với những kết quả đáng khích lệ (nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Trọng Nhân, Nguyễn Duy Hoà...). Hiện nay, mặc dù điều kiện về trang thiết bị, dụng cụ còn chưa hoàn thiện, nguồn mắt tử thi còn rất hạn chế, tại Bệnh viện Mắt Trung ương vẫn tiến hành phẫu thuật ghép giác mạc xuyên hoặc lớp cho khoảng 30-50 bệnh nhân hàng năm với nguồn nguyên liệu chủ yếu từ những bệnh nhân chấn thương mắt hoặc bỏ nhãn cầu do các bệnh lý nhưng giác mạc còn tương đối tốt, hoặc đôi khi từ nguồn viện trợ của nước ngoài (Mỹ).

1- TỔNG QUAN

Ghép giác mạc là phẫu thuật ghép mô được tiến hành sớm nhất trong các phẫu thuật ghép. Sau một vài phẫu thuật thử nghiệm, năm 1824 Reisinger là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật này trên thỏ và mở đầu cho sự phát triển của ghép giác mạc. Năm 1893 Simanopxky là người đầu tiên gợi ý việc sử dụng nguồn mắt tử thi như một nguồn dự trữ dồi dào có thể cung cấp nguyên liệu ghép bất cứ khi nào cần. Thế kỷ 20 có thể được coi là thời kỳ có những bước tiến dài và thành công rực rỡ trong phẫu thuật ghép giác mạc với sự đóng góp có giá trị của những nhà nhãn khoa nổi tiếng như Philatốp (Nga), Castroviejo, Franceschetti, Paufique... (Pháp), Barraquer (Tây ban nha)... Bên cạnh phương tiện dụng cụ ngày càng hoàn thiện và tinh xảo, các hiểu biết về bệnh học và những phát minh về thuốc men góp phần làm cho phẫu thuật ghép giác mạc hoàn hảo và có tỷ lệ thành công cao nhất trong các loại ghép tổ chức.

Ở Việt nam ghép giác mạc được tiến hành từ những năm 1950 với công bố đầu tiên của Nguyễn Đình Cát, Nguyễn Ngọc Kính, Nguyễn Duy Hoà. Sau đó phẫu thuật vẫn được tiến hành rải rác, kể cả trong thời kỳ chiến tranh chống Mỹ với những kết quả đáng khích lệ (nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Trọng Nhân, Nguyễn Duy Hoà...). Hiện nay, mặc dù điều kiện về trang thiết bị, dụng cụ còn chưa hoàn thiện, nguồn mắt tử thi còn rất hạn chế, tại Bệnh viện Mắt Trung ương vẫn tiến hành phẫu thuật ghép giác mạc xuyên hoặc lớp cho khoảng 30-50 bệnh nhân hàng năm với nguồn nguyên liệu chủ yếu từ những bệnh nhân chấn thương mắt hoặc bỏ nhãn cầu do các bệnh lý nhưng giác mạc còn tương đối tốt, hoặc đôi khi từ nguồn viện trợ của nước ngoài (Mỹ).

2- CHỈ ĐỊNH GHÉP GIÁC MẠC:

2.1. Chỉ định đối với người nhận ghép: tùy theo mục đích, ghép giác mạc được chia thành những chỉ định:

- Ghép mục đích quang học, khúc xạ: nhằm làm tăng hoặc điều chỉnh thị lực cho bệnh nhân có bệnh cận thị hoặc viễn thị cao, giác mạc hình chóp

- Ghép điều trị: rất thường được chỉ định trong nhãn khoa, nhằm điều trị bệnh lý của giác mạc như sẹo, viêm, thoái hoá, loạn dưỡng...

- Ghép kiến tạo bề mặt nhãn cầu nhằm cải thiện tình trạng bề mặt giác mạc mà chưa tính đến mục đích tăng thị lực ngay lập tức (thường được chỉ định trong trường hợp bỏng, thủng giác mạc, giác mạc hình chóp cấp tính)

- Ghép giác mạc với mục đích thẩm mỹ: được chỉ định nhằm thay thế sẹo trắng giác mạc ở những mắt mất chức năng. Trên thực tế, nếu chỉ nhằm mục đích thẩm mỹ, các phương pháp dùng kính tiếp xúc màu, nhuộm giác mạc hoặc bỏ nhãn cầu thay mắt giả thường được ưa chuộng hơn và tỏ ra tốt hơn là ghép giác mạc.

2.2. Chỉ định với người cho mắt: những giác mạc ở tử thi chết không quá 6h.

Nếu không nằm trong diện chống chỉ định sau, đều có thể sử dụng mắt người hiến để ghép giác mạc:

2.1. Những chống chỉ định tuyệt đối lấy mắt ở những người chết do:

- Chết không rõ nguyên nhân

- Những bệnh do nguyên nhân còn lờ mờ hoặc chưa rõ nguyên nhân.

- Bệnh dại

- Bệnh bò điên (Creutzfeldt- Jakob)

- Viêm xơ màng não bán cấp

- Bệnh não trắng đa ổ tiến triển

- Viêm não bán cấp do cytomegalovirus

- Hội chứng Reyes

- Các nhiễm virus lây truyền khác

- Những bệnh thần kinh suy yếu chậm có thể do nguyên nhân chưa biết rõ như virus tiến triển chậm

- Nhiễm trùng máu

- Viêm gan

- Bệnh bạch cầu thể non

- Lymphosarcoma

- Bệnh Kawaski

- Hội chứng Guillain- Barre

- Bệnh tại mắt như : ung thư võng mạc, u ác tính phần trước nhãn cầu, viêm cấp tính bờ mi và kết mạc, bệnh giác mạc và viêm mống mắt.

- Bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). 

2.2. Những trường hợp chống chỉ định tương đối:

- Có tiền sử dùng thuốc ức chế miễm dịch hoặc steroids

- Lao, giang mai, ung thư di căn, tiểu đường, lymphoma, bệnh Hodgkin, bệnh vàng da

- Ngoài ra còn một số bệnh khác cũng được khuyến cáo hạn chế sử dụng mắt để ghép như bệnh Parkinson, bệnh bạch cầu các thể khác...

3- KỸ THUẬT GHÉP:

Có hai kỹ thuật ghép chính là ghép lớp và ghép xuyên tuỳ theo mục đích điều trị và tổn thương của bệnh nhân:

3.1. Ghép lớp: chỉ thay thế phần trước của giác mạc bằng một mảnh tương ứng từ giác mạc tử thi, độ sâu của lớp giác mạc ghép tùy theo mức độ tổn thương giác mạc. Ghép giác mạc lớp thường được chỉ định trong những trường hợp tổn thương khu trú ở các lớp trước giác mạc hoặc viêm loét giác mạc dọa thủng với mục đích bảo toàn nhãn cầu chờ phẫu thuật ghép xuyên tăng thị lực sau này.

- Kỹ thuật: dùng khoan với kích thước tương ứng với tổn thương cần loại bỏ, đặt lên giác mạc và khoan sâu khoảng 2/3 bề dày, sau đó dùng dao tròn lạng hết tổ chức giác mạc tổn thương đến vùng giác mạc lành sao cho đáy ổ gọt giác mạc thật phẳng. Lấy mảnh giác mạc ghép từ mắt người cho với độ dày tương ứng với phần lấy đi ở người nhận, đặt vào nền ghép và khâu cố định bằng chỉ nilon 10/0.

3.2. Ghép giác mạc xuyên: được chỉ định trong hầu hết các trường hợp ghép giác mạc không có chỉ định ghép lớp nhằm thay thế những tổn thương chiếm toàn bộ bề dày giác mạc.

- Kỹ thuật ghép xuyên: dùng khoan với đường kính cần ghép đặt lên giác mạc và khoan xuyên thủng đến tiền phòng. Dùng kéo Vannas cắt bỏ đĩa giác mạc tổn thương và tách dính mống mắt nếu có. Dùng khoan với đường kính lớn hơn khoan lấy đĩa giác mạc bệnh nhân từ 0,25mm đến 0,5mm lấy mảnh ghép từ giác mạc người cho với toàn bộ bề dày từ phía nội mô, sau đó đặt lên lỗ khoan đã chuẩn bị sẵn và cố định vào bờ ghép bằng những mũi chỉ 10/0 rời hoặc khâu vắt (tuỳ theo thói quen của phẫu thuật viên và tổn thương cụ thể của bệnh nhân). Khi khâu vắt thường phải khâu 2 lượt như chữ X để tránh vặn bờ ghép. Kết thúc phẫu thuật cần tái tạo tiền phòng bằng hơi hoặc nước.

4- BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC MẠC

4.1. Biến chứng trong phẫu thuật:

- Trong ghép giác mạc lớp, biến chứng thường hay gặp (nhất là với những bác sỹ trẻ chưa thành thạo) là thủng giác mạc khi lạng lớp. Ngoài ra có thể gặp chảy máu nền ghép do chưa lạng hết lớp tân mạch trong bề dày giác mạc.

- Trong ghép giác mạc xuyên, trong khi phẫu thuật có thể gặp các biến chứng như sót lại màng Descemet, tổn thương mống mắt, thể thủy tinh khi khoan giác mạc, tổn hại mảnh ghép, rách bao sau thể thủy tinh, xuất huyết tiền phòng, nhưng nặng nhất là xuất huyết tống khứ, một biến chứng sẽ dẫn đến huỷ hoại nhãn cầu.

4.2. Biến chứng sau phẫu thuật:

- Biến chứng sớm:
 
+ Tuột chỉ mép mổ và kênh bờ ghép

+ Khó hàn gắn biểu mô

+ Thẩm lậu dọc chân chỉ

+ Tăng nhãn áp

+ Phản ứng viêm hậu phẫu

+ Dính mống mắt trước

+ Nghẽn đồng tử, bong hắc mạc

+ Dãn đồng tử vĩnh viễn

+ Nhiễm trùng hậu phẫu

+ Phản ứng miễn dịch ghép sớm

- Biến chứng muộn:

+ Loạn thị sau ghép

+ Phản ứng thải ghép

+ Nhiễm trùng

5- THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ

có vai trò đặc biệt quan trọng đối với sự thành công của ghép giác mạc. Với những mắt không có nguy cơ cao (như giác mạc hình chóp, loạn dưỡng di truyền), tỷ lệ thành công có thể tới 95%-99% nếu được theo dõi chăm sóc tốt.

5.1. Những nguyên tắc theo dõi: bệnh nhân cần được khám hàng ngày trong 1 tuần sau mổ. Sau đó là khám cách ngày trong tuần thứ 2 và 1 lần/tuần trong tháng tiếp sau. Từ tháng thứ 3, bệnh nhân cần được khám 2 tuần/lần đến 6 tháng, sau đó là 1 tháng/lần. Sau 1 năm bệnh nhân sẽ được hẹn theo dõi 3 tháng/lần. Như vậy, việc theo dõi bệnh nhân sau ghép giác mạc một cách thường xuyên, chặt chẽ đóng vai trò quan trọng đối với thành công của ghép. Điều này là một khó khăn đối với những bệnh nhân sống xa trung tâm nhãn khoa không có điều kiện đến theo dõi đều đặn.

5.2. Điều trị: Trong 1 tháng đầu, bệnh nhân được tra tại mắt kháng sinh, corticoids và thuốc tăng cường dinh dưỡng giác mạc. Corticoids dùng toàn thân được chỉ định khi có nguy cơ thải ghép. Sau 1 tháng, kháng sinh tra vẫn được duy trì đồng thời với corticoids. Do việc sử dụng corticoids tra kéo dài nên cần phối hợp thuốc hạ nhãn áp tra phòng ngừa tăng nhãn áp. Sau 3 tháng nên dùng corticoids tra với liều lượng thấp (1-2 giọt/ ngày) kết hợp với nước mắt nhân tạo và thuốc hạ nhãn áp dạng tra mắt.

6- NGÂN HÀNG MẮT:

Ghép giác mạc là phương pháp chủ yếu nhằm đem lại thị lực cho những người mù do bệnh giác mạc. Ở nước ta hàng năm có hàng nghìn người mắc bệnh giác mạc và như vậy có nghĩa là sẽ có ít nhất 1/2 trong số họ cần ghép giác mạc. Mỗi năm qua đi, con số này ngày càng tăng thêm do số người được ghép từ nguồn giác mạc viện trợ chỉ đạt dưới 1% số yêu cầu, trong khi đó chúng ta lại chưa có nguồn cung cấp mắt tại chỗ do chưa phát triển được hệ thống ngân hàng mắt trong nước.

Ngân hàng mắt được lập ra với chức năng cung cấp giác mạc và một số mô của mắt để ghép giác mạc hoặc thay thế một số mô của mắt như củng mạc, kết mạc... cho những bệnh nhân cần cấy ghép. Những người cho giác mạc sẽ được kiểm tra huyết thanh để loại trừ các bệnh có thể lây truyền qua đường máu như viêm gan (B và C), HIV, giang mai... Khi khai thác bệnh sử của người cho mắt cần loại trừ những người đồng tính luyến ái nam, gái mại dâm và người tiêm chích ma tuý. Các chống chỉ định lấy mắt ở những người chết đã được nêu ở phần trên (2.2).

Chức năng của ngân hàng mắt là cung cấp giác mạc với chất lượng tốt và đảm bảo an toàn cho người nhận ghép. Một phần không thể thiếu trong hoạt động của ngân hàng mắt là các chương trình đào tạo giác dục cho đội ngũ kỹ thuật viên, cộng tác viên và cộng đồng. Ngoài việc tuyên truyền vận động người tình nguyện hiến mắt sau khi chết và thân nhân người đã mất, ngân hàng mắt cần có sự phối hợp, hỗ trợ nhiệt tình của những cộng tác viên tại các bệnh viện có người tử vong để có thể nhận được giác mạc hiến kịp thời. 
 
PGS.TS Hoàng Minh Châu

Văn bản mới Văn bản mới

VĂN BẢN MỚI
 Tuyên truyền phổ biến pháp luật An toàn giao thông năm học 2016-2017 ngành Giáo dục và Đào tạo Tiền Giang
 Về việc triển khai công tác Thiết bị trường học năm học 2016 – 2017